3. Анализ структурного реформирования системы здравоохранения Российской Федерации в 2004 - 2005 годах.
Социально-экономический фон проведения реформы здравоохранения
Основные социально-экономические показатели состояния РФ в 2005г. имели тенденцию роста. Так, ВВП по сравнению с 2004г. вырос на 6,4% при индексе выпус-ка продукции и услуг по базовым видам экономической деятельности, составившем 106,1%, индексе промышленного производства – 104,0%, росте продукции сельского хозяйства на 2%. На треть увеличился внешнеторговый оборот, и на 10,5% возросли инвестиции в основной капитал. При росте реальных доходов населения на 8,8%, росте реальной заработной платы на 9,7%, реального размера назначенных месячных пенсий – на 9,6% индекс потребительских цен в среднем в месяц составлял 112,7%, то есть для основной части населения улучшения уровня жизни не произошло.
Индекс концентрации доходов снизился с 0,408 до 0,404, величина разрыва между крайними позициями уменьшилась по предварительным данным с 15,1 раза до 14,7 раз. В структуре распределения населения по величине среднедушевых денежных доходов с 30,8% до 41,3% выросла доля лиц группы с наиболее высоким уровнем (свыше 7000 руб.), а также на 0,8% - группа лиц с доходом от 5 до 7 тыс. рублей. Численность групп с более низкими доходами сократилась.
Объем услуг в здравоохранении и социальной сфере за год увеличился на 30,8% (в действующих ценах), а учетом инфляции - на 18,3%. Сальдированный финансовый результат (прибыль минус расходы) деятельности системы здравоохранения и предоставления социальных услуг составил за 10 месяцев 2005 года +3361млн. руб., что на 91,1% выше результатов за тот же период предшествующего года, другими словами, даже с учетом потерь на инфляцию, здравоохранение имело почти в два раза больше возможностей для развития. Причем доля прибыльных организаций (без учета частного сектора) составляла 75,7%, убыточных – 24,3%. Медицинские услуги в структуре всех платных услуг составили 4,8%, рост их объема был равен 7,0%. Средняя начисленная заработная плата в ноябре 2005г. по здравоохранению (вместе с социальными услугами) равнялась 6215 руб. (по сравнению с ноябрем 2004г. выросла на 35,4%, но оставалась на уровне 69,6% от среднего размера по стране).
Таким образом, социально-экономическая ситуация в стране благоприятствовала повышению эффективности социальной политики государства.
Вместе с тем проблемы с уровнем здоровья населения углублялись. Инфекци-онная заболеваемость за январь- ноябрь 2005г. по сравнению с этим же периодом 2004г. выросла на 2,3%, за счет острых кишечных инфекций (рост на 3,6%), острого гепатита А (рост на 3,1%), острых респираторных заболеваний (рост на 2,3%). Вместе с тем снижение заболеваемости отмечено по 36 из 38 инфекционных заболеваний. Также отмечено понижение уровня заболеваемости по группе болезней «социального неблагополучия» (в меньшей степени - по туберкулезу – на 1,4%). Регистрация ВИЧ- инфекции сохранилась на том же уровне при росте у детей на 2,0%.
Демографическая ситуация за январь – ноябрь 2005г. ухудшилась: рождаемость по сравнению с этим же периодом 2004г. снизилась на 2,9%, смертность возросла на 1,3%, увеличение естественной убыли населения составило 9,3% при показателе (–5,9 на 1000 населения). В качестве позитива можно отметить только снижение смертно-сти детей до 1 года (на 6,9%).
Среди причин общей смертности продолжился рост числа смертей от сердечно-сосудистых заболеваний (на 1,3%), болезней органов дыхания – на 2,8%, болезней ор-ганов пищеварения – на 10,5%, инфекционных и паразитарных заболеваний – на 5,9%. Смертность от внешних причин и новообразований снизилась. Структура причин смертности осталась прежней: на первом месте болезни системы кровообращения – 895,4 на 100тыс., на втором - внешние причины - 227,5 на 100тыс., на третьем - новообразования – 201,7 на 100 тыс. населения.
Сохранение негативных тенденций в здоровье населения указывает как на нерешенность многих задач в оптимизации для жизни населения социально-экономических условий, так и недостаточную социальную эффективность системы здравоохранения.
По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2005г в системе здравоохранения и социального развития РФ работало 607 тыс. врачей (в 2004гд – 607,1 тыс.), 1351,2 тыс. среднего медперсонала (в 2004г. 1367,6 тыс.), обеспеченность врачами составляла 42,7 на 10 тыс. населения (42,4 – в 2004г.), средним медицинским персоналом - 94,9 (в 2005г) и 95,6 на 100тыс. населения в 2004г. Число практикующих врачей общей практики достигло 4909 человек.
Первичная медико-санитарная помощь населению оказывалась в 17 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений всех уровней, в том числе в 3 тыс. участковых и районных больницах, 1,5 тыс. городских поликлиник. На базе участковых больниц и амбулаторий создавались пункты круглосуточной неотложной помощи. В отдельных субъектах обеспеченность населения круглосуточной неотложной помощью составила 20-30%. В деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений продолжалось внедрение стационарозамещающих технологий. Число дневных стационаров возросло с 10,5 тыс. в 2004г. до 10,7 тыс. в 2005г., число мест в ДС – с 191 тыс. до 199 тыс., обеспеченность местами в них с 13,4 до 13,9 на 10тыс. населения, соответственно.
Стационарная помощь населению оказывалась 7,8 тыс. больниц, 1,4 тыс. диспансеров. Лечение на круглосуточных койках получили 6263,5 тыс. больных, что на 0,3% больше 2004г., в дневных стационарах при больницах -2155,6тыс. человек (на 3,3% больше, чем в 2004г.), в ДС при поликлиниках - еще 2902,7 тыс. (на 7,8% больше, чем в 2004г.).
Число станций (отделений) скорой медицинской помощи в 2005г. составило 3275, число вызовов – 47 тыс., число обслуженных лиц –353,5 на 1000 населения (в 2004г. – 360, 0, в 2003г – 371,3).
На основании приведенных данных, очевидно, что в 2005г. происходили неко-торые позитивные сдвиги в состоянии здравоохранения, развивалась сеть дневных стационаров, снижался объем работы СМП. Увеличение уровня госпитализации не только по сравнению с 2004, но 2003 г. при снижении круглосуточных коек свидетельствует как об интенсификации деятельности больниц, так и том, что поликлиническая помощь по-прежнему не обеспечивает структурную эффективность здравоохранения. Это положение также подтверждается сохраняющимся высоким объемом скорой медицинской помощи.
Анализ реализации объемов гарантированной государством бесплатной меди-цинской помощи по данным 2004г. показал, что к 2005г. в РФ отмечался существенный дефицит (по отношению к нормативному уровню) помощи амбулаторно-поликлинической, в дневных стационарах, превышение объемов скорой медицинской и стационарной. То есть структурная реорганизация системы медицинской помощи проходила на фоне дефицита ее приоритетных видов (табл.1.).
Таблица 1.
Нормативы объемов медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий и их фактическая реализация по отчету за 2001-2004 гг.(на одного жителя в год)
|
Виды
медицинской
помощи |
Единица
измерения |
Норматив
по РФ |
Фактически выполнено |
|
2001 г. |
2002 г. |
2003 г. |
2004 г. |
|
1. Скорая |
Число
вызовов |
0,318 |
0,341 |
0,343 |
0,344 |
0,336 |
|
2. Амбулаторно- поликлиническая |
Число
посещений |
9,198 |
8,646 |
8,772 |
8,712 |
8,685 |
|
3. Стационарная |
Число
койко-дней |
2,812 |
3,297 |
3,228 |
3,149 |
3,100 |
|
4. В дневных
стационарах |
Число дней
лечения |
0,749 |
0,287 |
0,334 |
0,392 |
0,444 |
ДОКЛАД О ХОДЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В 2004 ГОДУ, 3 ноября 2005 г. N 5296-ВС
Структурная реорганизация здравоохранения в 2005 г. осуществлялась на основе концептуальных и плановых документов общефедерального и ведомственного масштаба: Ежегоднего Послания Президента Федеральному Собранию, Программы социально-экономического развития РФ на среденесрочную перспективу Правитель-ства РФ, Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, 1997г. и Плана мероприятий по ее реализации до 2010 года, а также с учетом разграничения полномочий, ответственности и порядка взаимодействия в сфере здравоохранения на всех уровнях введенного федеральными законами от 4 июля 2003г. №95-ФЗ и от 6 июля 2003г. №131-ФЗ.
Ключевые направления, определяющие развитие здравоохранения в 2005г. и влияющие на структурную реорганизацию отрасли, были поставлены Президентом и направлены на повышение доступности и качества медицинской помощи. В течение года этот вопрос находился в центре внимания органов исполнительной и законодательной власти всех уровней. Информация Минздравсоцразвития России «О мерах, принимаемых Правительством РФ по реализации положений Послания Президента РФ Федеральному Собранию Российской Федерации от 25 апреля 2005г. об обеспечении доступности и качества медицинской помощи, усилении профилактической направленности здравоохранения и обеспечении устойчивого финансирования здравоохранения в условиях его модернизации» была заслушена 7 сентября 2005г. на заседании государственной Думы. Этому же вопросу было посвящено заседание Государственного Совета Российской Федерации, прошедшего 11 октября 2005г. в г.Пензе.
Понятно, что высокая государственная значимость, грандиозность и высокая инвестиционная стоимость решения задачи повышения качества и доступности медицинской помощи потребовала принятия неординарных решений.
14 октября 2005г. на расширенной Коллегией Минзравсоцразвития России был принят Сетевой график и План работы по реализации приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения, определившего конкретные меры по развитию первичной медицинской помощи. Органам управления здравоохранения всех уровней было рекомендовано разработать и принять территориальные программы развития здравоохранения с учетом реализации приоритетного национального проекта.
Национальный проект, ориентированный на обеспечение приоритетного развития первичной медицинской помощи, общеврачебной практики, участковой терапевтической и педиатрической служб, оснащение амбулаторно-поликлинических учреждений, скорой медицинской помощи, проведение профилактических мероприятий (иммунизации населения), обследования новорожденных детей, проведение диспансеризации работающего населения, повышение обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью в 4 раза, строительство центров тиражирования высоких технологий, - явился действенным шагом к структурной реорганизации здравоохранения, однако расставленные в нем приоритеты несколько видоизменили общие подходы к структурной реорганизации отрасли, перенеся акценты с реструктуризации стационарной помощи на первичное звено здравоохранения и амбулаторно-поликлиническую службу.
2005г. приказами Минздравсоцразвития России были утверждены:
1. порядок осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача) (от 17 января 2005г. №84);
2. порядок организации и оказания первичной медико-санитарной помощи (от 29 июля 2005г. №487);
3. единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения (от 7 октября 2005г. №627);
4. порядок предоставления медицинской помощи и ответственности региональных и муниципальных органов управления от 13 октября 2005г. №633 «Об организации медицинской помощи»,
5. положение об организации деятельности врача-терапевта участкового (от 7 де-кабря 2005г. №765).
Помимо перечисленных документов, по конкретным вопросам оказания медицинской помощи Минздравсоцразвития России было утверждено и исполнялось более 20 приказов, в том числе по совершенствованию аллергологической и иммунологической помощи, организации гастроэнтерологической, нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы и др., направленные на развитие специализированных (высокотехнологичных) видов медицинской помощи.
В течение года реализовывались федеральные целевые программы:
- Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Феде-рации (2002-2008г.г.);
- Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002 – 2006 гг.).
В результате, структурная реорганизация здравоохранения на фоне интенсификации работы первичного звена, расширения диспансеризации (что обязательно ведет к росту потребности населения в специализированной поликлинической и стационарной помощи), переключили внимание руководителей здравоохранения на необходимость принятия интенсивных мер по расширению объемов не только поликлинической, но и стационарной помощи.
В условиях интенсивного развития первичной помощи происходит пересмотр отношения к терапевтической и педиатрической службам, которые не теряют права на дальнейшее развитие. Сочетание задачи повышения внутренней эффективности отрасли с повышением качественного уровня и доступности медицинской помощи в условиях огромного груза накопленной хронической патологии, устаревшей материально-технической базы многих учреждений здравоохранения, снижения качества профессиональной подготовки медицинских кадров внесли некоторую растерянность в ряды руководителей и повлияли на ход реструктуризации отрасли. Таким образом, 2005г. явился в какой-то степени переломным в осознании подходов к структурной реорганизации здравоохранения. Понятно, что появившаяся растерянность не могла не отразиться на годовых результатах мониторинга реструктуризации системы регионального здравоохранения.
Основные понятия и показатели развития здравоохранения РФ,используемые в системе мониторинга структурной реорганизации отрасли
В соответствии с проектом Отраслевой программы «Повышение структурной эффективности системы здравоохранения Российской Федерации на 2004-2010 годы» (2004г.), вынесенного на обсуждение медицинской общественности, под «реструктуризацией системы здравоохранения понимается комплексный процесс, охватывающий все стороны функционирования отрасли. Она обеспечивается постоянной перегруппировкой ресурсов внутри и между звеньями, этапами и уровнями медицинской помощи для использования клинически эффективных и наименее затратных решений с учетом меняющихся потребностей в медицинских услугах и развития клинической практики и технологий».
На основании этого же документа и сложившегося устойчивого представления медицинской общественности, медикоорганизационные аспекты реструктуризации охватывают следующие сдвиги в оказании медицинской помощи:
• Из сектора стационарной помощи в сектор амбулаторно-поликлинической помощи;
• От специализированной амбулаторной помощи в сектор первичной медико-санитарной помощи (расширение функций первичного звена);
• Из круглосуточного стационара в дневной стационар, цент амбулаторной хирургии, стационар на дому (расширение использования стационарозамещающих технологий);
• Из учреждений, оказывающих третичную (высокотехнологическую и дорогостоящую) медицинскую помощь, в учреждения, оказывающие вторичную (специализированную) медицинскую помощь;
• От мелких диагностических подразделений к централизованным службам, способным эффективно использовать дорогостоящую диагностическую технику;
• От мелких отделений районных больниц к межрайонным центрам специализированной лечебно-диагностической помощи;
• От мелких разрозненных отделений скорой медицинской помощи к централизованной системе ее оказания.
В качестве основных индикативных показателей, отражающих процесс реструктуризации нами использованы:
1. Рост числа регионов, использующих ОВП;
2. Рост числа общеврачебных практик (фактически и в среднем по стране);
3. динамика структуры организационных форм ОВП;
4. динамика контингентов пациентов ОВП по профилю патологии;
5. рост межтерриториальных консультативно-диагностических центров (по числу регионов, использующих эту оргформу и по количеству центров);
6. динамика и интенсивность роста количества реабилитационных центров, их представительности в регионах;
7. динамика и интенсивность роста количества центров амбулаторной хирургии, их представительности в регионах;
8. рост и динамика структуры дневных стационаров, интенсификации их деятельности;
9. интенсивность реорганизации маломощных участковых больниц и динамика структуры созданных на их базе организационных форм;
10. динамика формирования служб неотложной медицинской помощи;
Помимо оптимизации использования основных отраслевых фондов и рационального перераспределения контингентов больных, что должно быть отражено в базовых индикативных показателях, промежуточным эффектом реструктуризации является интенсификация использования ресурсов на всех уровнях организации медицинской помощи, особенно наиболее дорогостоящих видов: обеспечение оптимального соотношения между врачебными кадрами и средним медицинским персоналом, по-вышение длительности использования коечного фонда в течение года, снижение средней длительности лечения больных, снижение необоснованной госпитализации, повышение операционной активности и т.д. Понятно, что мониторинг структурной реорганизации здравоохранения доложен проводиться под контролем динамики качественных показателей деятельности системы, набор которых в официальной статистике очень ограничен и остается предметом научных разработок и дискуссий. Поэтому в качестве дополнительных показателей использованы:
1. Показатели, характеризующие инновационные направления в области медико-организационной реструктуризации;
2. Показатели, характеризующие отдельные качественные параметры деятельности служб в условиях реструктуризации;
3. Показатели динамики интенсивности использования ресурсов;
4. Показатели, характеризующие состояние управления процессом реструктуризации.
Информационной базой мониторинга процесса реструктуризации здравоохранения являются два основных источника: данные официальной статистики и результаты специальных исследований, использование которых в комплексе позволяет получить достаточно объективную картину происходящих процессов, выявить основные тенденции и причины сбоев, обосновать целенаправленные управленческие решения.
В ходе мониторинга оценка и анализ проводились в целом по стране, в разрезе отдельных субъектов РФ. Интегральная оценка субъектов РФ по группе основных показателей позволила осуществить их распределение по степени интенсивности проводимых реорганизационных мероприятий.
Результаты мониторинга процесса реструктуризации медицинской помощи в РФ (оценка тенденций по сравнению с предыдущим годом)
Динамика состояния и развитие общеврачебных практик (ПРИЛОЖЕНИЕ №1)
По данным официальной статистики 2005г. ознаменовался укреплением первичного звена здравоохранения. Общая численность врачей участковых терапевтов выросла на 23,6%, участковых педиатров – на 17,3%, врачей общей практики – на 24,6% (обеспеченность ими населения – на 21,4%). В субъектах РФ рост численности ВОП имел место в 58 регионах, оставался на прежнем уровне – в 6. В 11 регионах ВОП по-прежнему отсутствовали, а в 8 произошло уменьшение их числа, но незначи-тельное, скорее всего, за счет индивидуальных жизненных перемен.
По данным опроса число общеврачебных практик за 2005г. в городах выросло на 71%, в сельских поселениях – в 2,1 раза. Увеличилась численность обслуживаемого ВОП населения со 166, 4 тыс. до 219,9 тыс. человек. В городах рост прикрепленного населения составил 27,8%, на селе – 36,4%. В среднем по регионам, численность прикрепленного населения, приходящаяся на одну ОВП в городах составила 1968,8 человек (рост за год на 6,1%), в сельских поселениях - 1959,9 (рост составил 3,9%).
За исследуемый год в деятельности ВОП произошли качественные сдвиги в сторону расширения объемов специализированной медицинской помощи (табл.2.).
Таблица 2.
Динамика структуры видов помощи, оказываемой ВОП
|
Виды медицинской помощи |
В % к общему числу регионов |
|
2004 год |
2005 год |
|
Терапевтическая |
77,5 |
73,6 |
|
Хирургическая |
64,0 |
72,4 |
|
Неврологическая |
71,9 |
73,6 |
|
Офтальмологическая |
69,7 |
70,1 |
|
Отоларингологическая |
73,0 |
70,1 |
|
Эндокринологическая |
58,4 |
64,4 |
|
Дерматовенерологическая |
47,2 |
55,2 |
|
Урологическая |
37,1 |
55,2 |
|
Другие виды |
31,5 |
23,0 |
Увеличилось число регионов, ВОП в которых оказывали помощь при хирургической, урологической, дерматовенерологической, эндокринологической, в меньшей степени - неврологической и офтальмологической патологии.
В таблице 3 показано распределение регионов по степени участия ВОП в обслуживании больных различного профиля. В 20 регионах ВОПами оказывалась педиатрическая помощь.
Таблица 3.
Характеристика структуры медицинской помощи,
оказываемой ВОП в различных регионах в 2005г.
|
Виды патологии |
Распределение регионов по структуре медицинской помощи,
оказываемой ВОП (%) |
|
До 1% |
1-3% |
3-5% |
5-10% |
10-15% |
15-20% |
Более 20% |
До 50% |
50-60% |
60-70% |
70-80% |
Более 80% |
|
Терапевтическая |
|
|
|
|
|
|
|
14.1 |
28.1 |
23.4 |
14.1 |
20.3 |
|
Хирургическая |
9.5 |
|
36.5 |
31.8 |
22.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Неврологическая |
|
|
|
39.0 |
29.7 |
9.4 |
21.9 |
|
|
|
|
|
|
Офтальмологическая |
11.5 |
41.0 |
19.7 |
27.8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отоларингологическая |
|
|
55.7 |
36.1 |
8.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Эндокринологическая |
|
|
67.8 |
26.8 |
5.4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дермато-венерологическая |
25.0 |
|
64.6 |
10.4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Урологическая |
|
|
64,6 |
10.4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
В большинстве регионов (от 56 до 68%) медицинская помощь по оториноларингологии, эндокринологии, дерматовенерологии, урологии в общей структуре составляет от 3 до 5%, при офтальмологической патологии – только в пределах 3% . В то время как на долю посещений больных хирургического и неврологического профилей в большинстве регионов приходилось от 5 до 15% посещений. На долю больных терапевтического профиля в половине регионов приходится от 50 до70% в общем объеме посещений ВОПов. Следует обратить внимание на подготовку ВОПов 20% регионов, которыми обеспечивается преимущественно терапевтическая помощь (на 80% и более).
Существенные позитивные сдвиги в организации работы ОВП имели место в 2005 г. как в городах, так и сельских населенных пунктах по параметрам оснащенности рабочих мест, обеспеченности средним медицинским персоналом (табл.4.).
Таблица 4.
Показатели динамики обеспеченности ОВП оборудованием
и средним медицинским персоналом в 2005 г. по сравнению с 2004 г (%).
|
Показатели |
Город |
Село |
|
Динамика числа ОВП, оснащенных
в соответствии с утвержденным перечнем |
171,00 |
209,80 |
|
Динамика средней численности СМР на ОВП |
151,20 |
117,50 |
|
Динамика количества ОВП со СМР |
131,60 |
144,11 |
Среди форм организации ОВП приоритет как по-прежнему отдан был индивидуальным практикам. Судя по изменению данных, приведенных в табл.5, в 2005 рост ОВП осуществлялся за счет организации их в поликлинических учреждениях (на что указали 59,8% регионов по сравнению с 44,9% в 2004г.), в меньшей степени развития групповых практик. Доля юридически самостоятельных ОВП остается низкой. Обращает на себя внимание существенный рост регионов, практикующих другие виды организации ОВП. Это ОВП в составе не поликлинических, а других учреждений (например, ЦРБ), на здравпунктах, в объединении с различными специалистами (например, хирургами).
Таблица 5.
Удельный вес регионов, имеющих ОВП различных организационных форм (%)
|
Год |
Индивидуальная практика |
Групповая практика |
В составе территориальных поликлиник |
Совместно с педиатрами и акушер- гинекологами |
В форме самостоятельного юридического лица |
Другие |
|
2004 |
67,4 |
38,2 |
44,9 |
30,3 |
12,4 |
8,98 |
|
2005 |
66,6 |
41,4 |
59,8 |
29,9 |
13,8 |
16,1 |
Среди новшеств, получивших внедрение в работе ВОП, наибольшее распространение имело введение «паспорта здоровья гражданина» (указали 24 региона), «медико-социального паспорта семьи» (16 регионов), регистра семей (13 регионов).
Таким образом, проведенный анализ показал, что укрепление первичного звена здравоохранения происходило в 2005г. и с помощью дальнейшего развития ОВП, не только в отношении количественных параметров, но и в плане углубления нозологической дифференциации работы ВОПов, повышения уровня оснащенности и кадрового обеспечения, внедрения современных технологий посемейного учета населения. Существенным сдерживающим фактором оставалось медленное расширение их самостоятельности, что могло бы стать мощным стимулом для дальнейшего развития этого направления.
Системообразующая роль развития амбулаторно-поликлинического этапа в реструктуризации здравоохранения (ПРИЛОЖЕНИЕ №1)
В течение длительного периода реформирования системы медицинской помощи населению (начиная с 1997г), для него было характерно отсутствие системности преобразований и, прежде всего, в амбулаторно-поликлиническом звене. Бытовавший принцип развития ОВП без изменения организации деятельности поликлиники сыграл негативную роль в низких темпах структурной реорганизации отрасли, так как не создавал предпосылок для интенсивного развития специализированной, лечебно-диагностической, реабилитационной поликлинической помощи при переключении части наименее сложных контингентов больных на ВОП. Да и в настоящее время этот процесс идет достаточно вяло.
По официальным данным за год произошло снижение числа амбулаторно-поликлинических учреждений на 2,7%, которое одновременно сопровождалось повышением их мощности в среднем на 3%, что свидетельствует о некотором укрупнении АПУ. Сокращение сети поликлинических учреждений произошло в основном на уровне субъектов РФ (на 10,9%), сельских ЛПУ– на 4,8%, на муниципальном уровне – только на 1,1%. Возможно эта тенденция связана с двумя факторами: перераспределением основных фондов между субъектами и муниципалитетами, а также с вероятностью объединения поликлинических и больничных учреждений.
В структуре врачебных кадров изменения коснулись только врачей терапевтического профиля (в целом), численность которых уменьшилась почти на 8% (при учете роста числа участковых терапевтов на 23,6%) снижение узких специалистов терапевтического профиля оценивается как существенное. То есть налицо некоторый отход от узкоспециализированных видов терапевтической помощи.
Учитывая наличие неудовлетворенной потребности населения в интенсивной лечебно-диагностической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, дневные стационары при АПУ скорее всего являются компонентом повышения медицинской эффективности поликлинической помощи и поэтому тенденции в их развитии рассматриваются в этом разделе.
Развитие сети дневных стационаров в 2005 г. составило 2,3% (или фактический рост на 244 объекта) и в основном осуществлялось за счет расширения их сети в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В структурном отношении, перемены в сторону снижения имели место по дневным стационарам при больничных учрежде-ниях (на 1,6%) и роста по дневным стационарам при амбулаторно-поликлинических учреждениях (на 6,3%). При этом число мест в них выросло на 7,1%. Рост уровня госпитализации в ДС составил 5,9%. То есть по всем объективным параметрам тенденция развития ДС, в основном, наименее затратной их формы – поликлинической, сохранялась.
В качестве негативной тенденции развития амбулаторно-поликлинической помощи следует отметить произошедшее за год снижение числа посещений в амбулаторно-поликлинические учреждения в среднем по стране с 9,1 до 8,9 на одного жителя, причем объем лечебных посещений остался на прежнем уровне, профилактических уменьшился на 4,5% (ситуация в перспективе должна резко измениться в связи с введением оплаты диспансеризации неработающего населения и работников бюджетных организаций в рамках Национального проекта). Одновременно отмечалось очень незначительное, но все же снижение (на 0,8%) объема фельдшерской помощи сельскому населению, произошедшее на фоне уменьшения обеспеченности села врачебными и средними медицинскими кадрами.
Объем оперативной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях снизился на 2,2%, в расчете на 100 посещений АПУ – остался на прежнем уровне.
По результатам ответов руководителей здравоохранения выявлены положительные тенденции в развитии различных форм централизации амбулаторно-поликлинической помощи. За год произошел реальный рост сети центров амбулаторной хирургии (на 13,4%), городских реабилитационных центров (на 6,2%), межтерриториальных консультативно-диагностических центров на базе многопрофильных больниц (на 2,7%). Остальные параметры, характеризующие динамику развития центров приведены в таблице 6.
Таблица 6.
Динамика показателей, характеризующих сеть и объемы деятельности различных видов центров
|
Показатель |
Консультативно-диагностические |
Реабилитационные (городские) |
Амбулаторной
хирургии |
|
2004 г |
2005 г. |
2005/
2004 (%) |
2004 г |
2005 г. |
2005/
2004 (%) |
2004 г |
2005 г. |
2005/
2004 (%) |
|
Число действующих центров |
372 |
382 |
102.7 |
145 |
154 |
106.2 |
142 |
161 |
113.4 |
|
Из них вновь
открывшихся |
4 |
10 |
250.0 |
4 |
17 |
425 |
13 |
23 |
176.9 |
|
Число пациентов, получивших консультации |
1945059 |
1960093 |
100,8 |
138 |
145 |
105,1 |
|
|
|
|
Число посещений (операций) |
3478094 |
3646078 |
104,8 |
396060 |
425303 |
107,4 |
223304 |
230928 |
103,4 |
|
Число регионов, указавших на наличие центров |
35 (40,2%) |
35 (40,2%) |
100,0 |
39 (44,8%) |
42 (48,3%) |
107,7 |
40 (46,0%) |
45 (51,7%) |
112,5 |
По данным таблицы видно, что расширилась география регионов, открывающих центры (за исключением лечебно-диагностических), увеличение их количества сопровождалось ростом объема деятельности, однако не всегда адекватным (например, по амбулаторной хирургии). При увеличении числа центров на 13%, объем оперативных вмешательств вырос только на 3,4%.
Основные тенденции в развитии специализированных служб здравоохранения (соответствующих социально значимым приоритетам) показаны в таблице 7.
Таблица 7.
Основные показатели развития специализированной помощи
|
Наименование показателя |
Кардио-логическая |
Кардиохирургичская |
Проотивотуберкулезная |
Дермато-венерологическая |
Психиатрическая |
Онкологическая |
|
Число больниц, |
|
|
-4,5 |
|
-0,8 |
|
|
Число
диспансеров |
-3,8% |
-0,9 |
-3,2 |
1,8 |
0 |
|
Число кабинетов, отделений |
1,03% |
-3,6 |
-1,2 |
-8,0 |
-2,1 |
|
Число коек |
-0,2% |
0,7% |
-1,0 |
-4,5 |
-1,0 |
0,4 |
|
Обеспеченность койками |
-2,4% |
-1,8 |
-4,6 |
-0,9 |
0 |
|
Число врачей
(физ. лиц) |
0,9% |
-0,4 |
-0,2 |
-0,5 |
0,9 |
|
Средняя длительность пребывания больного |
-3,3 |
-0.4 |
-1,7 |
0,6 |
-3,6 |
|
Средняя занятость койки в году |
-1,0 |
-0,9 |
-1,0 |
-0,3 |
-0.6 |
Из приведенных официальных данных видно, что реструктуризация мало коснулась специализированных служб, выявленные различия с предыдущим годом не существенны и не отражают тенденций, свойственных процессу реструктуризации (укреплению поликлинического звена). В качестве позитивного момента можно отметить снижение средней длительности лечения больного (за исключением психиатрической службы). Стабилизация работы специализированных служб на уровне, не удовлетворяющем эффективного решения проблем, обусловила необходимость поиска новых форм работы, особенно в общеполиклиническом звене по раннему выявлению патологии. Оценка готовности амбулаторно-поликлинических учреждений к участию в профилактической работе по заболеваниям, представляющим собой медико-социальные приоритеты, свидетельствует о том, что этот раздел деятельности находится в поле зрения руководителей. Так, 16 до 54% (в разрезе нозологий) регионов готовы использовать в этих целях общую амбулаторно-поликлиническую сеть (табл.8). Наиболее высокая готовность к работе по сахарному диабету, по ВИЧ-инфекции, артериальной гипертензии. Неготовность наибольшего числа регионов имела место по парантеральным формам гепатита и психическим расстройствам.
Таблица 8.
Степень готовности регионов к использованию АПУ
в ранней профилактике социально-значимых заболеваний
|
Заболевание |
Высокая |
Средняя |
Низкая |
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
Туберкулез |
29 |
33,3 |
55 |
63,2 |
3 |
3,4 |
|
Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем |
32 |
36,8 |
47 |
54,0 |
8 |
9,2 |
|
Гепатит В и С |
25 |
28,7 |
47 |
54,0 |
15 |
17,2 |
|
Болезнь, вызванная ВИЧ |
39 |
44,8 |
42 |
48,3 |
6 |
6,9 |
|
Злокачественные новообразования |
14 |
16,1 |
64 |
73,6 |
8 |
9,2 |
|
Сахарный диабет |
47 |
54,0 |
39 |
44,8 |
1 |
2,2 |
|
Психические расстройства и расстройства поведения |
17 |
19,5 |
59 |
67,8 |
11 |
12,6 |
|
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением |
37 |
42,5 |
48 |
55,2 |
2 |
2,3 |
О роли специалистов первичного звена медицинской помощи (участковых терапевтов и ВОП) в выполнении функций регулирования потоков пациентов и использовании этой технологии в АПУ можно судить на основании данных в таблице 9. В большинстве регионов эти вопросы не регламентированы, решаются стихийно самими больными и часто без участия основного лечащего врача.
Таблица 9
Порядок направления пациентов, используемый в АПУ субъектов РФ.
|
Порядок направления |
К врачу-
специалисту |
В дневной стационар |
В кругло- суточный стационар |
|
Только по направлению участкового врача или врача общей практики |
25,3% |
|
|
|
Возможна самостоятельная запись |
62,1% |
|
|
|
И так и так |
11,5% |
|
|
|
|
|
По направлению участкового врача
или врача общей практики |
|
41,4% |
34,5% |
|
По направлению узким специалистом, минуя участкового или врача общей практики |
|
19,5% |
23,0% |
|
И так и так |
|
36.8% |
41,4% |
Обобщая результаты проведенного анализа о степени участия в процессе реструктуризации АПУ, можно сделать вывод о том, что наличия отдельных позитивных моментов (углубления процессов концентрации и интеграции помощи) недостаточно для полного использования потенциала этого этапа медицинской помощи, от интенсивности развития которого зависит эффективность всей системы здравоохранения, а также использование остальных, более дорогостоящих, видов медицинской помощи – стационарной и скорой медицинской. Вторым приоритетом после укрепления пер-вичного звена здравоохранения является оптимизация структуры оказания специализированной поликлинической помощи либо в рамках крупных больнично-поликлинических комплексов, либо крупных многопрофильных поликлинических центров. Таким образом, система оказания амбулаторно-поликлинической помощи продолжает нуждаться в интенсивной структурной реорганизации.
Стационарная помощь как основной объект структурных преобразований (ПРИЛОЖЕНИЕ №2) .
В течение длительного времени внимание реформаторов было приковано к стационарной помощи. Считалось, что наибольшие резервы реструктуризации находятся на этом этапе медицинской помощи. Сокращение коечного фонда, закрытие и перепрофилирование маломощных больниц, повышение интенсивности лечебно-диагностического процесса в больницах способны в относительно более короткие сроки высвободить ресурсы и на их основе развивать остальные виды помощи. Такая позиция была воспринята в регионах и достаточно успешно осуществлялась. 2005 год не был исключением из этого общего правила. Однако темпы преобразований снизились, то ли исчерпались имевшиеся резервы (а без прорыва в области масштабного внедрения новых технологий сделать стало что-либо сложно), то ли руководители здравоохранения находятся в ожидании изменений в общей политике реструктуризации. Эти тенденции подтвердили данные официальной статистики. Уменьшение сети стационарных учреждений было более характерно для учреждений подчинения субъекта РФ. Сокращение числа больниц составило 15,7%, на что, возможно, повлияло перераспределение основных ресурсов между уровнями управления. На муниципальном уровне управления число больниц уменьшилось на 2,3%. В сельской местности число ЦРБ снизилось незначительно (на 0,3%), участковых больниц – на 8,0%.
Мощность коечного фонда в целом по стране (при учете дневных стационаров) снизилась незначительно (в учреждениях подчинения субъектов РФ – на 2,8%, муниципального подчинения – на 1,9%, в сельских учреждениях – на 1,7%), что практически не отразилось на обеспеченности населения больничными койками.
Что касается профильности коечного фонда, то обеспеченность койками населения онкологического, неврологического, офтальмологического и оториноларинго-логического профилей оставалась на прежнем уровне, по остальным профилям снизилась, но незначительно.
В целом ситуация с использованием коечного фонда выглядела следующим образом:
• В среднем по стране за год уровень госпитализации не изменился и со-ставлял 22,3 на 100 человек;
• Обеспеченность коечным фондом населения снизилась с 99,8 до 98,0 на 10 тыс. чел. населения.
• Средняя занятость койки в среднем по РФ в 2005г. составила от уровня 2004г. 99,8%, в учреждениях субъектов РФ – не изменилась, в муниципальных равнялась 99,5%,
• Средняя длительность лечения больного уменьшилась несущественно с 14,0 до 13,8 дня.
Хирургическая деятельность в стационарах за год выросла только на 0,4%, причем по ряду важных оперативных вмешательств при кардиологической патологии снизилась, по многим видам оперативных вмешательств осталась на прежнем уровне. Резко возросла – только при ИБС (на 16,3%).
По данным опроса руководителей в сопоставлении с 2004г. также просматривается тенденция невысокой реорганизационной активности регионов (табл.10). Актуальность по-прежнему не потеряло развитие на базе участковых больниц общеврачебных практик и сельских амбулаторий.
Таблица 10.
Интенсивность и динамика реорганизации стационарных учреждений
|
Вид преобразований |
Число регионов, участвовав-ших в преобразовательной деятельности |
Число преобразованных коек |
|
2004 |
2005 |
2004 |
2005 |
2004/2005 (%) |
|
Перепрофилирование коек круглосуточных стационаров в койки дневного пребывания |
50 |
48 |
17701 |
17092 |
95,6 |
|
Реорганизация сельских участковых больниц в общеврачебные практики |
10 |
12 |
283 |
474 |
167,5 |
|
Реорганизация сельских участковых больниц в больницы восстановительного лечения |
1 |
1 |
|
|
|
|
Реорганизация сельских участковых больниц в учреж-дения медико-социального ухода |
15 |
20 |
44 |
53 |
120,5 |
|
Реорганизация сельских участковых больниц в сельские врачебные амбулатории |
35 |
36 |
140 |
195 |
139,3 |
Несмотря на сокращение коечного фонда, в 78,2% регионах, существовали проблемы с госпитализацией плановых больных, что подтвердили ответы на вопрос о наличии в учреждениях листов госпитализации. Другими словами, обеспечение количественных параметров реструктуризации стационарной помощи, не обеспечило ее структурной оптимальности. Что касается качественных параметров деятельности стационарных учреждений, то случаи повторной госпитализации в течение первой недели участились на 8,3%, в течение месяца – на 8.6%. Конечно, по одному показателю нельзя объективно судить о качестве стационарной помощи, однако приведенные данные могут свидетельствовать о неготовности стационарных учреждений к работе в условиях нарастающей интенсификации, требующей более высокого уровня обеспеченности лечебно-диагностического процесса, организации работы, профессионализма кадров. Коэффициент соотношения врачебных кадров и среднего медицинского персонала в целом по стране не изменился и составлял в 2004-2005 г.г. 2,2., что не способствовало эффективному использованию специалистов в соответствии с квалификацией.
Служба скорой медицинской помощи как отражение рациональной организации медицинской помощи в регионе (ПРИЛОЖЕНИЕ №3).
По данным официальной статистики СМП в исследуемом году стабилизировалась на уровне предыдущего года с незначительными тенденциями в динамике. Возросло число станций скорой медицинской помощи (на 0,3%), что сочеталось со снижением общепрофильных бригад (на 0,3%), специализированных бригад – на 0,8%, в т.ч. интенсивной терапии, – на 3,6%, фельдшерских бригад – на 0,8%, численности врачебного персонала - на 1,5%. Объем оказанной помощи (число обслуженных больных) не изменился и оставался на уровне, превышающем государственный норматив на 13,8%. Вместе с тем отмечался рост числа пунктов неотложной медицинской помощи для обслуживания детского населения на 9,3%, взрослого населения – на 7,8%. В качестве реализуемой модели реструктуризации СМП пока еще только просматривается развитие неотложной помощи. Других внятных тенденций не выявлено.
По данным опроса, в 61% регионов экстренная внебольничная помощь оказывается на среднем уровне соответствия утвержденным протоколам, а в 28% - на низком. Развитие службы неотложной помощи в 2004г. имело место в 30,3% регионах, в 2005 г. – в 31,0%. В 39 регионах доля вызовов СМП, выполненных с опозданием составляла менее 10%, в 23 регионах на такие вызовы приходится уже от 10 до 20%, в 15 регионах – 20% и более.
Для оценки эффективности организации СМП использовался показатель доли хронических больных в общей структуре вызовов СМП и величина этого показателя в период работы поликлиник. В большинстве регионов доля хронических больных в общем объеме СМП составляла от 20 до 50% (в 43,7% регионов) и менее 20% (в 40,2% регионов). При учете этого показателя в часы работы поликлиник его величина была ниже, соответственно, по первой группе составляла 35,6% регионов, по второй группе - оставалась на том же уровне (40,2% регионов).
За 2005г. произошло некоторое улучшение в организации СМП (повысилась ее роль в обеспечении преемственности в ведении больных) (табл.11.).
Таблица 11.
Частота распространения механизмов преемственности
в работе скорой медицинской помощи.
|
Механизмы взаимодействия |
Число использующих
регионов (%) |
|
2004 |
2005 |
|
Направление в амбулаторно-поликлинические учреждения и стационары информации о поводах к вызову скорой медицинской помощи населением и показаниях к экстренной госпитализации |
74,2 |
75,9 |
|
Информирование амбулаторно-поликлинических учреждений
о выездах бригад |
89,9 |
95,4 |
|
Информирование амбулаторно-поликлинических учреждений
о выездах бригад к хроническим больным |
80,9 |
82.8 |
|
Получение и анализ информации из стационаров о расхождениях в диагнозах скорой медицинской помощи и больничных учреждений |
89,9 |
93.2 |
|
Другие изменения |
19,1 |
13.8 |
Таким образом, скорая медицинская помощь по-прежнему оставалась компенсирующим компонентом в организации внебольничной помощи населению, что особенно ярко проявлялось в обслуживании хронических больных. Проводимая в 2005 году ее структурная реорганизация выразилась в снижении бригад при сохранении оказываемых объемов. Изменение структуры СМП, проявившаяся в более значительном уменьшении реанимационных и специализированных бригад, соответствует модели работы СМП с приоритетом функций транспортировки больных в отделения стационаров экстренной помощи над оказанием квалифицированной помощи на месте.
Изменения в государственной политике в области здравоохранения на 2006г., требующие учета при планировании медико - организационного мониторинга.
Минздравсоцразвития России в «Концепции развития здравоохранения и ме-дицинской науки в Российской Федерации и мерах по повышению доступности и качества медицинской помощи населению Российской Федерации» и проекта Основных направлений развития здравоохранения на 2006- 2010 годы с планом первоочередных мероприятий по их реализации были сформулированы основные цели развития здра-воохранения, заключающиеся в достижении следующих показателей:
- ожидаемой продолжительности жизни в 70 лет;
- средней продолжительности жизни больных с хронической патологией после установления заболевания в 15 лет;
- младенческой смертности до 6,0 на 1000 родившихся живыми;
- смертности от несчастных случаев, отравлений и травм – до уровня 100 случаев на 100 тыс. населения.
В качестве приоритетных направлений развития здравоохранения на 2006 – 2010 г.г. Правительством РФ определены: «совершенствование системы управления и финансирования отрасли, развитие первичной медико-санитарной помощи, профилактика заболеваний, обеспечение доступности специализированной медицинской помощи, высокотехнологичных (дорогостоящих) ее видов, лекарственное страхование, подготовка кадров, укрепление научного потенциала отрасли» . В качестве основной задачи, декларированной Минздравсоцразвития России на 2006г., выделена – реализация Национального проекта «Здоровье» в соответствии с Планом действий Правительства Российской Федерации на 2006г. Будет продолжено формирование и введение Федерального регистра врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики и медицинских сестер, работающих с ними, повышение квалификации и профессиональная переподготовка специалистов здравоохранения. Будет регламентирована и начнет осуществляться дополнительная диспансеризация работающих граждан, беременных женщин и родильниц, развитие видов высокотехнологической медицинской помощи, подготовка к массовому обследованию новорожденных детей на наследственные заболевания. Развитие системы медицинской помощи детям будет проводиться в соответствии с Концепцией охраны здоровья детей в Российской Федерации на период до 2010г.
